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当センターの活動は
初めてですか?
初めて
以前参加したことがある
氏名・団体名&代表者名
 (代表者名)     
人数(宿泊希望は男女別も記入) 全体
男性
女性
電話番号
郵便番号 ハイホン無し 9998888
住所
年齢
職業
活動予定日
(変則的時間の場合は備考に記入)
 月  日 〜  月  日
宿泊(宿泊希望の方のみ記入)  月  日 〜  月  日
活動最終日は、最後まで
        活動しますか?
最後まで活動する 
昼で帰る
その他
その他の場合記入
5名以上の団体(名簿) 活動前日までにFAXします 
予約と同時に提出
         (車両) 移動手段の車両がない 
ご自身で準備した車両で移動化
電話で相談
          (道具) 持参しない 
持参する  
電話で相談
         (運転手仮眠室) 日中の待ち時間に利用希望 
不要またはご自身で
電話で相談
          (昼食場所) センター屋内で全員一緒の場所を希望 
ご自身で
電話で相談
備考

南相馬市ボランティア活動センター
  1. 運営団体「NPO法人 災害復興支援ボランティアネット」